سلام عرض می‌کنم خدمت شما عزیزان. خوشحالیم که در یک استیج مدرن دیگر همراه ما هستید. همانطور که می‌دانید استیج قسمت‌های مختلفی برای عامه مردم و دندانپزشکان دارد. ایمپلنت چه در بعد اجرا که مربوط به دندانپزشک است چه در بعد مراجعه‌کنندگان که می‌خواهند تصمیم بگیرند نواحی بی‌دندانی را آیا با ایمپلنت جایگزین کنند یا سراغ طرح درمان‌های دیگر بروند. بسیار مهم است. در این مطلب درباره ایمپلنت و آموزش ایمپلنت صحبت خواهیم کرد.
بیشتر بخوانید : ایمپلنت یا کاشت دندان چیست؟
آموزش ایمپلنت توسط دکتر میرمحمدی
در خدمت جناب آقای دکتر میرمحمدی هستیم. ایشان جراح، دندانپزشک و عضو انجمن ایمپلنتولوژیست‌های آمریکا هستند. آقای دکتر در رابطه با ایمپلنت فعالیت‌های وسیعی داشتند و در حیطه تدریس هم کار کرده‌اند. خوش آمد میگم آقای دکتر ممنون که وقت گذاشتید.
سلام و عرض ادب و احترام دارم خدمت مخاطبان و همه همراهانی که دارن تصویر ما رو می‌بینن و صدای مارو میشنون. همچنین از کلینیک مدرن، مدیریت محترم و سرکار خانم دکتر قربانی که بنده رو به این استیج دعوت کردن تشکر می‌کنم. امیدوارم که بتونم اطلاعات مفید و خوبی رو برای همکاران دندانپزشک خوبمون داشته باشیم. همینطور بتونم برای مخاطبینمون که مراجعه کننده های آینده ما خواهند بود، اطلاعات خوبی رو در رابطه با ایمپلنت‌های دندانی بهشون بدم که بتونن طرح درمانی صحیح رو انتخاب کنن و پیش به سوی طرح درمان های خیلی جامع تر و اصولی تر.
آقای دکتر در ارتباط با پروسه‌های کاری ، فعالیتهاتون، من یه معرفی مختصری از سوابق شما برای عزیزان بینندمون داشتم ولی خودتون به صورت جامع تر یه توضیحی بفرمایید که بریم سراغ مبحث تدریس
من در سال 87 وارد دانشگاه علوم پزشکی شیراز شدم و دوره عمومی رو در سال 93 تموم کردم و در سال 94 پایان نامم رو دفاع کردم. از سال 94 تا 95 در دانشگاه تهران و شهید بهشتی و بخش جهاد دانشگاهی دوره های آموزش ایمپلنت رو گذروندم. در همین زمان با چند تا از شرکت‌های خارجی دوره های فشرده ایمپلنت رو خارج از کشور گذروندم. در سال 96 تو قسمت انجمن پریو ایران هم مدرک Advance یا کامل ایمپلنت های دندانی و دوره های پیشرفته ایمپلنت های دندانی رو گذروندم و تو همین فاصله 96 تا 97 مدرک خودم رو از ICOI دریافت کردم.
بسیار خب. یه پیشینه خیلی بلندبالا داشتید و به خاطر همینم هست که تو تدریس هم فعال بودید و امروز هم که ما در خدمتتون هستیم. آقای دکتر در ارتباط با تدریسشون موضوعی رو انتخاب کردن که هم به درد عزیزان مراجعه کننده در ارتباط با طرح درمان ایمپلنت که براشون ارائه شده و هم به درد همکاران دندانپزشک ما، ما قدم به قدم میخواییم به آموزش ایمپلنت بپردازیم و از ایمپلنت چیست شروع کنیم، قطعات ایمپلنت رو باهاشون آشنا بشیم. مواد و متریالش رو ببینیم به چه صورت هست. یه دغدغه‌ای هست که خیلی از دندانپزشکان ما که تازه پا گذاشتن تو عرصه ایمپلنت و این طرح درمان رو خوب نمیشناسن، شاید مبحث CBCT خوانی براشون گنگ باشه. خیلی از ما سوال شده بود در ارتباط با اینکه نحوه درست CBCT خوانی به چه صورت هست. خیلی از دندانپزشکان عمومی ما حتی برای افرادی که نمیخوان اجرا داشته باشن و نیاز خیلی مستقیم به CBTCخوانی ندارن و میخوان اطلاعاتشون رو در این زمینه بالا ببرن. این برنامه برای تک تک شما عزیزایی ضبط شده که قراره تو این زمینه اطلاعاتتون رو افزایش بدید. من صحنه رو می‌سپارم به آقای دکتر که تدریس رو پیش ببرن و امیدوارم مفید واقع باشه.
خب همانطور که تو مقدمه خدمتتون گفتیم امروز درباره ایمپلنت‌های دندانی میخواییم صحبت کنیم. ابتدا میخواییم ببینیم اصلا ایمپلنت دندانی چی هست و از چه اجزایی ساخته شده. همانطور که میدونید ایمپلنت‌های دندانی از یه پیچی ساخته شده که این پیج از جنس تیتانیوم هست. دلیل استفاده از تیتانیوم اینه که با بدن سازگار هست و میتونه به استخوان فک جوش بخوره.
حالا راجع به اینکه در پروسه‌های درمانیمون برای فک پایین و فک بالا چه زمانی رو باید بگذرونیم توضیح خواهیم داد. همانطور که می‌دانید ایمپلنت های دندانی از یه پیچی ساخته شده که در استخوان فک جایگذاری شده و به عنوان بهترین درمان در حال حاضر برای جایگزینی دندان از دست رفته است. از طرفی ایمپلنت‌های دندانی میتونن به صورت یکپارچه باشن یعنی اون قطعه که داخل استخوان کار گذاشته میشه به عنوان ریشه قرار میگیره، میتونه هم‌زمان تاج رو هم بازسازی کنه و به صورت یکپارجه باشه. یا اینکه به صورت دوتیکه باشه که بعدا تو قسمت پروتز اون قسمت تاجی بر روی ریشه قرار میگیره.
آموزش ایمپلنت | اجزای تشکیل دهنده ایمپلنت دندانی
یه قسمتی ریشه رو برای ما بازسازی میکنه که به آن فیکسجر می‌گویند که در واقع نقش اصلی را دارد و ایمپلنت های دندانی را با همین فیکسچر می‌شناسیم.
قسمت بعدی قسمت تاج یا Abutment هست. در واقع این تاج بر روی فیکسچر قرار گرفته در قسمت‌هایی که ما میخواییم قالب گیری انجام بدیم و قسمت نهایی یعنی تحویل ایمپلنت به بیمار استفاده میشه و تو قسمت پروتزی هست. تاج یک بستری رو فراهم میکنه که روکش روی آن قرار بگیرد. حالا این روکش میتونه به صورت سمان شونده یا با چسب انجام بشه. یعنی ما این تاج رو روی فیکسچر ببندیم و بعد این رو با چسب‌هایی که داریم اتصال بدیم به قسمت تاج. یا اینکه به صورت مستقیم این روکش با خود تاج ساخته بشه و به صورت پیج شونده یا اسکروتایپ بیاد بر روی فیکسچر قرار بگیره. حالا هر کدوم یه سری مزایا و معایب دارن که تو مباحث بعدی کامل اینها رو توضیح خواهم داد.
بعد قسمتی هست به اسم Healing Abutment اینا اجزایی هستن که نهایتا برداشته میشن و در دهان بیمار قرار نمیگیرن. این عضو همانطور که از اسمش هم پیداست به صورت موقت در دهان قرار گرفته و باعث ترمیم بافت نرم می‌شود. به عبارتی به اون قسمت لثه‌ای ما فرم داده و باعث میشه که ما بتونیم بعدا تاج رو در موقعیت صحیح قرار دهیم. وقتی ما این Healing Abutment را می‌بندیم یه فضایی ایجاد میشه که بهش Running Run گفته میشه. Running run قطعه‌ای هست که از لبه اتصال ایمپلنت ما شروع شده و تا لبه پاپی یا مارجین لثه ما ادامه پیدا می‌کند و هر چقدر این Healing Abutment زمان بیشتری در ناحیه قرار بگیره، بهتره. ما از بیمارها و پزشکها درخواست میکنیم که سعی کنن این زمان رو یه کم طولانی تر کنن. ما عملا بعد از دو هفته که Healing Abutment را بستیم، میتونیم مرحله قالب گیری ایمپلنت رو شروع کنیم. اما من خودم شخصا سعی می‌کنم این زمان رو حتی به جای دو هفته به 4 هفته هم برسونم. تا اون بافت لثه یک Healing خیلی خوب پیدا کرده باشه تا تو قسمت‌های قالب گیری هم دقت قالب گیریمون بیشتر بشه.
بعد یک سری پیچ های اتصال دهنده به Abutment داریم که اینا میان Abutment رو روی فیکسچر تو اون ناحیه سفت میکنن.
یه سری قطعات به اسم Locator Bar هست که این قطعات برای زمانی که بیمار فکش خالی از دندان است به کار گرفته میشه. یعنی ما ناحیه تک دندانی نداریم بلکه بیمار کل دندان‌هایش را از دست داده است و ما می‌خواهیم از دست دندون یا همون Denture استفاده کنیم که بر روی بال یا لوکیترهای ما قرار می‌گیرن که البته اینها گسترده تر از حدی هست که من اینجا بیان کردم. یعنی ما به جز بال لوکیتور قسمت های دیگه هم داریم که برای هر بیماری متفاوت هست. بسته به اون میزان تحلیل استخوان بیمار متفاوت خواهد بود. یه سری پلاستیک Abutment هست که ما میتونیم Abutmentها رو به اون اشکال و زوایایی که دلمون می‌خواد به لابراتوار اعلام کنیم تا بر اساس اون ساخته بشه. به اونا تاج های پلاستیکی یا UCLA گفته می‌شود.
بیشتر بخوانید : روکش ایمپلنت دندان چیست؟
آموزش ایمپلنت | موارد استفاده از ایمپلنت
ببینیم در چه مواردی ما میتونیم از ایمپلنت های دندانی استفاده کنیم. ایمپلنت های دندونی میتونن جایگزین یک دندان از دست رفته باشند؟
به فرض مثال مریض در سن 20 یا 21 سالگی دندان 6 یا 7 خودش رو به خاظر پوسیدگی از دست داده و در واقع مجبور به کشیدن اون دندون شده. حالا به صورت عمدی و سهوا این دندون کشیده شده. یا اینکه اصلا در ناحیه دندانی وجود نداشته. یعنی ما Missing دندون داشتیم. یعنی بیمار از بدو تولد بعد از اینکه دندون های دائمیش در اومده حالا یا به صورت نهفته در فک باقی مونده. معمولا ما نهفتگی رو در دندان‌های کانین نهفته داریم. یعنی دندون 3 خیلی Missing tooth وجود داره و یا دندون لترال در افراد وجود داره که ما میتونیم ایمپلنت های دندانی را جایگزین دندان‌هایی که بیمار از اول نداشته است بکنیم.
یا اینکه به صورت گروهی دندان‌ها از بین رفته است. یعنی در ناحیه فک پایین یا فک بالا بیمار دو یا 3 دندان یا بیشتر از دست داده است. در این صورت ما میتونیم از Bridge استفاده کنیم. یعنی بیاییم ایمپلنت های دندانی رو دو واحد در ناحیه قرار بدیم و به صورت بریج اینها رو به هم متصل کنیم. یا اینکه بیاییم از ایمپلنت‌ها در افرادی که کامل دندان های خودشون را از دست دادن استفاده کنیم. گفتیم بیماری هایی هستن که سالخورده هستن، سن بالایی دارن، مثلا در سن 65 سلاگی یا 70 سالگی جوییدن مناسبی برای غذا خوردن ندارن و یا حتی زیبایی مناسبی ندارن. اینجور افراد معمولا از دست دندان‌هایی که به صورت کانونشنال استفاده میشه نارضایتی دارن به خاطر اینکه لق میخوره و تو دهانشون نمیتونن خوب نگهش دارن. در اینجور افراد هم همانطور که گفته شد از تعدادی ایمپلنت، ممکنه 2، 3 یا حتی 4 ایمپلنت که بسته به فک متفاوت است استفاده میکنیم. ما در فک پایین معمولا با 2 ایمپلنت ( اوردنچر ) به بیمار میدیم. ولی برای فک بالا خیلی بهتره که از 4 ایمپلنت در نواحی خاص استفاده کنیم.
آموزش ایمپلنت | انواع ایمپلنت‌های دندانی (بر اساس Connection)
قبلا خیلی رواج داشت که از ایمپلنت هایی به طور اتصال خارجی استفاده میشد. اون قطعه‌ای که در واقع Abutment بر روی فیکسجر قرار می‌گرفت، hex خارجی داشت و به صورت خارجی یا External بود. ولی جدیدا به خصوص در ایران از انواع ایمپلنت‌هایی با Internal Connection که Hex در داخل قرار گرفته استفاده می‌کنند. حالا میتونه به صورت Hex باشه یعنی اون اتصال داخل فیکسچر به صورت شش ضلعی باشه یا میتونه به صورت هشت ضلعی باشه یا میتونه به صورت مربعی یا Square باشه که اینها باز متفاوت هستند. ولی به صورت کلی 2 دسته ایمپلنت از لحاظ Connection وجود دارد. یکی داخلی یکی خارجی که امروزه در ایران بیشتر از Internal Connection استفاده میشه.
نحوه صحیح خواندن عکس های OPG و CBCT
در این بخش از آموزش ایمپلنت درباره نحوه صحیح CBCTخوانی صحبت میکنیم. برای کاشت ایمپلنت دندانی ما به یه سری اطلاعات و ارزیابی ها و آزمایش‌های اولیه نیاز داریم. از جمله اون آزمایش‌ها و ارزیابی ها اطلاعات پاراکیلینک از بیمار است. یعنی معابنات رادیوگرافیک باید داشته باشیم.
در واقع دندانپزشکان در 3 فاز نیازمند اطلاعات رادیوگرافیک هستند. اولین فاز که ما باید رادیوگرافی اولیه از بیمار داشته باشیم تا (Key Selection) خودمون رو انجام بدیم. یعنی ببینیم آیا اون بیمار توانایی و استخوان کافی برای انجام ایمپلنت دندانی را دارد یا خیر. یا اینکه حتی بیمار ممکنه بتونه ایمپلنت دندانی بگذارد ولی آیا درمان اون بیمار از لحاظ رادیوگرافی در توانایی و حیطه کاری پزشک است یا خیر. یعنی پزشک باید این رو متوجه بشه که آیا میتونه ایمپلنت دندانی را برای این بیمار قرار بده یا باید این بیمار ارجاع داده بشه.
فاز دوم استفاده از عکس های رادیوگرافی در ایمپلنت
در فاز دوم عکس‌های رادیوگرافی در حین درمان ایمپلنت دندانی گرفته میشه تا به پزشک کمک کنه که آیا در موقعیت صحیح ایمپلنت خودشو قرار داده یا خیر. آیا در زاویه مناسب قرار داده یا خیر. آیا از لحاظ بعد مزیودیستال یا بعد باکولینگوالی ایمپلنت در ناحیه مناسب قرار گرفته است یا خیر. چون در این قسمت است که پزشک میتونه اون کار خودش رو اصلاح کنه.
فاز سوم استفاده از عکس های رادیوگرافی در ایمپلنت
و در نهایت در فاز سوم که پزشکها نیاز به رادیوگرافی دارند، بعد از درمان هست. یعنی ما میخواییم Follow Up کنیم بیمار رو. آیا بیمار ما ایمپلنت دندانی که براش قرار گرفته یا پیوند استخوانی که در ناحیه سینوس یا در قسمت های فک پایین که ما خواستیم ریج اگمنتیشن انجام بدیم، درست انجام شده یا خیر. و اینکه Follow Up کنیم ایمپلنت ما در موقعیت صحیح بوده و آیا اوسواینتیگریشن مناسب انجام شده آیا (بونلاس) در ناحیه داریم یا خیر. یعنی در واقع اون تحلیل استخوان اطراف ایمپلنت به چه صورته. و اینکه نکات دیگه‌ای که از عکس رادیوگرافی بعد از درمان در قسمت‌های Follow up میتونیم ببینیم اینه که آیا رادیولوسنسی اطراف ایمپلنت وجود داره یا خیر. چون اگر رادیولوسنسی در اطراف ایمپلنت وجود داشته باشه احتمال اینکه ایمپلنت ما بگیره خیلی کم خواهد شد چون ممکنه در حین جراحی ما گرمای بیش از حد به استخوان داده باشیم و نکوز استخوانی داده باشیم و ممکنه ایمپلنت ما نگیره و خودش را پس بزنه.
خب همانطور که خدمتتون توضیح دادم در این قسمت از آموزش ایمپلنت می‌خوام الان بر روی CBCT برای همکارای محترم یک سری توضیح بدم که نحوه صحیح خواندن CBCT به چه صورت هست تا بتونن اطلاعات تکمیلی رو از روی CBCT دریافت کنن و بر اساس این اطلاعات سایز درست ایمپلنت خودشون رو مشخص کنن.
آموزش ایمپلنت | بررسی دقیق‌تر خواندن عکس‌های CBCT
خب همونطور که در تصویر دارید نگاه می‌کنید ما یه سری خطوط داریم که به این خطوط میگن Cross Section حالا این خطوط میتونه به صورت عمودی باشه و در این قسمت هم به صورت افقی بر روی قسمت راست فک بالای بیمار مشخص شده باشه. به فاصله بین این خطوط اینتروال گفته میشه. حالا این اینتروال میتونه 1 میلی‌متر، 0.1 میلی‌متر، 2.5 میلی‌متر باشه. بر اساس اون درخواستی که دندانپزشک از رادیولوژیست خودش داره این عدد متفاوت میشه. ولی عرف و معمولش اینه که رادیولوژیست اگه براش اینتروال تعریف نشه، معمولا همون 2.5 میلی‌متر رو در نظر میگیره.
ما زمانی از ضخامت‌های پایین‌تر مثل 1 میلی‌متر یا 0.5 میلی‌متر استفاده خواهیم کرد که نیاز به جزییات بیشتر داشته باشیم. به فرض مثال یک بیماری مراجعه کرده و در قسمت استخوان فک پایینش یه ضایعه پاتولوژیک وجود داره. وقتی بخواییم برای این بیمار CBCT درخواست بدیم معمولا از Inter wall پایین استفاده میکنیم تا ببینیم آیا در اون ضایعه ما کلسیفیکاسیون داریم یا خیر. تا اون مشکلات رو متخصص پاتولوژی راحت بتونه تشخیص بده. ولی وقتی بیماری با بی‌دندانی کامل به ما مراجعه میکنه ما قطعا نباید از اینتروال زیر 2 میلی‌متر استفاده کنیم. چون نه اطلاعات اضافه به ما خواهد داد، بلکه باعث میشه ما کلیشه‌های رادیولوژی بیشتری داشته باشیم. مثلا به جای اینکه ما با 2 تا کلیشه رادیولوژی ارتباط داشته باشیم، مجبوریم 5 تا کلیشه رادیولوژی متفاوت داشته باشیم که هیچ اطلاعات مفیدتری هم به ما نخواهد داد. پس شما اینتروال را روی همون 2 میلی‌متر در نظر بگیرید.
بعد برای خواندن CBCT همانطور که تو عکس مشاهده می‌کنید، در این قسمت علامت 1 خورده و ما Cut 1 رو تو این ناحیه داریم تا Cut 16. یعنی برای ما 16 عدد Cut در این ناحیه قرار گرفته. از Cut شماره 1 تا شماره 16. بین هر Inter wall ما 2 میلی‌متر فاصله داریم. پس بین Cut 1 و Cut 2 شما 2 میلی‌متر استخوان دارید، از Cut 1 تا 5. یعنی از ابتدای Cut 1 تا Cut 5 ما باید عدد خودمون رو ضربدر 2 کنیم. یعنی 10 میلی‌متر فاصله تو این قسمت هست. وقتی می‌خواهیم ایمپلنت خودمون رو قرار بدیم این نکته خیلی مهمه. چون یه سری قوانین وجود داره که ما باید بین فاصله‌ای که از دندان مجاور ایمپلنت قرار میگیره رعایت کنیم. توی کتاب‌ها این عدد 1.5 تا 2.5 میلی‌متر ذکر شده که همون 2 میلی‌متر بهتره. یعنی ما باید از 2 یا 3 تا Cut بیاییم اینورتر و مرکز ایمپلنت رو در اون ناحیه قرار بدیم. چون قطر ایمپلنت رو باید مثلا 4 یا 4.5 فرض کنیم، 2 میلی‌متر از ایمپلنت به سمت دندان مجاور قرار خواهد گرفت که قطر ایمپلنت هم باید در این قسمت لحاظ بشه. یعنی از قسمت مجاورت ایمپلنت تا دندان مجاورش باید ما 2 میلی‌متر فضا داشته باشیم. بعد این اینتروال رو از 1 تا 9 در نظر می‌گیریم. ابتدای شماره 1 تا انتهای شماره 9، پس در واقع روی عکس رادیوگرافی 9 علامت خورده ولی شما 18 میلی‌متر فاصله تو این ناحیه دارید. وقتی میخواییم ایمپلنت‌هامون رو قرار بدیم باید بین هر ایمپلنت 3 میلی‌متر فاصله وجود داشته باشه. حتی تو نواحی زیبایی برای اینکه پاپی بهتره فرم بگیره و استاتیک بیمار تامین بشه، بهتره که این فاصله رو حتی تا 4 میلی‌متر هم افزایش بدیم.
امیدوارم این جلسه از آموزش ایمپلنت واستون مفید بوده باشه. جلسه بعدی در ارتباط با دستگاه موتور ایمپلنت جراحی خدمتتون صحبت خواهم کرد. موفق باشید.
